Assurance-maladie : les fraudes explosent

«Une fraude qui est beaucoup plus organisée, beaucoup plus professionnalisée »

En France, les fraudes à l’assurance-maladie ont représenté 628 millions d’euros en 2024. Un chiffre qui a doublé en cinq ans. Avec des arnaques de plus en plus organisées

Les fraudes détectées et stoppées par l'Assurance maladie ont plus que doublé
en cinq ans, à 628 millions d’euros en 2024, un bond qui illustre l’accroissement des efforts anti-fraude mais aussi l’industrialisation des arnaques.

1 Audioprothésistes et pharmaciens en tête

Sur ce montant, 416 millions d’euros proviennent des professionnels de santé en ville (68 %), 109 millions des assurés sociaux eux-mêmes et le reste (14 %) des hôpitaux, cliniques et autres établissements de santé, selon les chiffres publiés jeudi par l'Assurance-maladie. Dans les soins de ville, les audioprothésistes– ou plutôt ceux qui se prétendent tels – arrivent en tête des professionnels concernés par la fraude, avec 115 millions d’euros de fraude détectée, une multiplication par quatre par rapport à 2023. Suivent les pharmaciens (62 millions d’euros), les infirmiers (56 millions d’euros) et les transporteurs (42 millions d’euros).
«La réforme du 100 % santé, très positive en matière d’accès aux soins » en permettant l’équipement en prothèses auditives sans reste à charge, « a malheureusement aussi ouvert un espace de fraude […] très diversifié », avec « de fausses sociétés, de faux audio-prothésistes sans diplôme, des facturations fictives
bien organisées entre parfois prescripteurs, audioprothésistes et patients », a expliqué Thomas Fatôme, le directeur général de l'Assurance maladie.En 2024, cette dernière a contrôlé 55 000 factures d’audioprothèses de manière approfondie, et en a rejeté 20 000. Sept personnes ont été mises en examen, soupçonnées d’être impliquées dans une fraude massive aux prothèses auditives,au préjudice pour l'Assurance maladie évalué entre 5 et 6 millions d’euros.
Selon l'Assurance-maladie, en 2024, seuls 6 millions d’euros de fraude détectée étaient liés à une fausse identité. Les dépenses totales de l'Assurance-maladie se
sont élevées à environ 257 milliards d’euros en 2024.

2 Arrêts de travail : 42 millions de fraude

Du côté des assurés sociaux, l'Assurance- maladie a notamment repéré et stoppé 42 millions d’euros de fraude aux arrêts de travail, soit 2,4 fois plus qu’en 2023. « Cette
hausse s’explique principalement par une recrudescence des faux arrêts de travail vendus sur les réseaux sociaux, avec des kits prêts à l’emploi composés de faux arrêts– souvent de plusieurs mois – et de faux certificats de travail », indique
l'Assurance-maladie. D’une manière générale, en quelques années, « on est passé d’une fraude artisanale et un peu opportuniste […] à une fraude qui est beaucoup plus organisée, beaucoup plus professionnalisée et avec des méthodes de plus en plus sophistiquées », a expliqué Marc Scholler, directeur délégué de l'Assurance-maladie en charge de la fraude. Cela est notamment dû, selon lui, à l’arrivée de fraudeurs « bien souvent extérieurs au monde de la santé, qui s’y greffent comme des parasites ». « On assiste à des recrutements via les réseaux sociaux,par de la publicité, […] de mules pour certains trafics », c’est à- dire « de personnes qui prêtent leur identité et intègrent » des schémas frauduleux « parfois à leur
insu », explique-t-il. « On a aussi du phishing et de l’ingénierie sociale»,notamment « pour usurper l’identité d’un professionnel de santé, d’un assuré et donc parfois de bénéficier de prestations, de facturations indues », ajoute-t-il.

3 Faut-il aussi créer une carte Vitale biométrique ?

Face à ces nouvelles menaces, l'Assurance- maladie se perfectionne : elle s’est équipée de nouveaux outils numériques, a renforcé de 10 % ses effectifs de lutte contre la fraude pour arriver à 1 600 agents, recrutant des statisticiens et enquêteurs
spécialisés dotés de pouvoirs de police judiciaire, notamment de cyber enquête.
Faut-il aussi créer une carte Vitale biométrique, comme le réclament régulièrement des responsables politiques ? « La sécurisation des droits, c’est-à-dire vérifier que les
personnes qui ont des remboursements ont des droits à l'Assurance maladie,est une priorité », déclare Thomas Fatôme. Tout en rappelant qu’un rapport récent de l’Inspection générale des finances et de l’Inspection générale des affaires sociales a souligné que le déploiement d’une telle carte Vitale biométrique aurait un caractère « absurde, coûteux, inefficace et disproportionné ».